Cara Dokumentasi Asuhan Kebidanan yang Benar

Artikel terkait : Cara Dokumentasi Asuhan Kebidanan yang Benar

Cara dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan suatu bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan trimester III yang meliputi cara pengkajian masalah kebidanan, cara pembuatan diagnosis kebidanan, cara pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta cara menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya. Lingkup masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin dengan waktu kurang lebih dari 280 hari (kurang lebih 40 minggu) atau 9  bulan 7 hari yang terbagi atas tiga trismester, yakni trismster I (mulai awal kehamilan), trismester II ( antara kehamilan 14 minggu sampai dengan 28 minggu), dan trismester III (anatara kehamilan 38 minggu sampai kehamilan 36 minggu atau sesudah 36 minggu).

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan semester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat sebelumnya.

Contoh Cara Penulisan Dokumentasi Askeb Metode SOAP Terbaru

Berikut ini adalah Contoh Cara Dokumentasi Asuhan Kebidanan Metode SOAP yang Baik dan Benar: 

SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan dalam catatan perkembangan pasien. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali dia bertemu dengan pasiennya. Selama antepartum, seorang bidan bisa menulis satu catatan SOAP untuk setiap kunjungan, sementara dalam masa intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih dari satu catatan untuk satu pasien dalam satu hari. Bentuk penerapannya adalah sebagai berikut (Mufdlilah, 2009). 

Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut:

• S (subjektif)                  S (Data subektif) :  yaitu data yang berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan ungkapan langsung.

• O (objektif)                  :  O (Data objektif) :  yaitu data yang yang diperoleh dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik, laboratorium dan data penunjang lain..

• A (assesment) : Analisis dan interpretasi, yaitu data yang diperoleh berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera.

• P (plan) : Perencanaan yaitu rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, diagnosis atau labolatorium, serta konseling untuk tindak lanjut.

Tujuan  Melakukan Pendokumentasikan Asuhan Kebidanan dengan Cara SOAP: 

1. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien.
2. Kemungkinan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan.
3. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan.
4. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan.
5. Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas morbiditas.
6. Meningkatakan pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada klien

Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian:

1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan progesi informasi yang systematis yang mengorganisir penemuan dan konklusi bidan menjadi suatu rencana asuhan. 
2. Metode ini merupakan penyulingan inti sari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan. 
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam mengorganisir pikiran bidan dan memberikan asuhan yang menyeluruh. 

 Contoh Kasus:Ny. Anna berusia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua. Dia sudah pernah melakukan kuinjungan ANC I 3 bulan yang lalu. Usia kehamilannya pada saat itu adalah 12 minggu. Ia mengatakan bahwa ia baik-baik saja, Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan. Ia mengeluh sering merasa letih, pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun. Ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah.

Dari hasil pemeriksaan ditemukan DJJ: 140 x/mnt, TD : 160/100 mmhg, S : 37^o C, Pols: 84 x / mnt, Rr: 20 x / mnt, Hb: 12 gr%, TFU: 23 cm, kaki: Odema.

S : Ny. A umur 26 tahun, periksa hamil tanggal 2 November 2012. Dengan keluhan sering merasa letih.  Diketahui HPHT : 02 mei 2012

O : K/U ibu baik, kesadaran composmentis.

Pemeriksaan TTV

TD = 160 / 100 mmHg               Pols= 84 x / mnt

S = 37^o C                                    Rr = 20 x / mnt

Pemeriksaan fisik

Head to toe 
Pemeriksaan Palpasi Pada Ibu Hamil:

Leopold I        =  TFU : 23 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).

                       Leopold II      =          -Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin                                                    (eksterminas  janin).

- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin).

Leopold III       =   Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)

Leopold IV      =   Konvergen 5/5 bagian. 

Pemeriksaan Auskultasi Pada Ibu Hamil

DJJ : 140 x / mnt

PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu 

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 12 gram%

A :  G1P0A0 hamil pada 24 minggu umur 26 tahun

Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, konvergen 5/5 bagian dengan preeklamsi.

P : 

• Beritahu hasil pemeriksaan. 
• Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat. 
• Anjurkan kepada ibu untuk diet garam. 
• Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh. 
• Ibu mengerti hasil pemeriksaan. 
• Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan 
• Ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi ke klinik.

Semoga artikel tentang Contoh Cara Penulisan Dokumentasi Asuhan Kebidanan (ASKEB) dengan Metode SOAP yang baik dan benar ini dapat bermanfaat bagi pembaca semua khususnya para tenaga medis di Indonesia.