Cara Penulisan Dokumentasi SOAP Keperawatan yang Benar

Artikel terkait : Cara Penulisan Dokumentasi SOAP Keperawatan yang Benar

Penulisan Dokumentasi Keperawatan Metode SOAP

Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan  kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkesinambungan antara perawat yang satu dengan perawat yang lainnya selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan memegang peranan yang penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, klinik maupun puskesmas. 

Dokumentasi keperawatan yang terdapat pada lembar catatan pasien tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga merupakan instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan dokter dan profesi kesehatan lain secara sah; oleh karena itu, perawat  diharapkan  agar dapat bekerja  sesuai dengan prosedur standar profesional keperawatan yang berlaku pada tempat layanan kesehatan dimana anda bekerja.

Dahulu penulsan dokumentasi keperawatan masih dibilang sangat rumit dan panjang kali lebar, namun saat ini setelah berlakunya peraturan baru dari tim akreditasi rumah sakit dan puskesmas, maka mulai diberlakukanlah sistem paper less. Paper less dapat diartikan penghematan dalam penggunaan kertas. Jadi sistem dokumentasi yang disarankan oleh tim akreditasi rumah sakit adalah yang berbasis dokumentasi terintegrasi, yang mana semua profesional kesehatan yang terlibat dalam penanganan pasien tersebut menulis catatan perkembangan pasiennya setiap hari atau bahkan setiap shift pada lembar catatan yang sama yaitu lembar catatan terintegrasi. 

Contoh Cara Penulisan Dokumentasi Keperawatan Metode SOP yang Baik dan Benar

Lalu siapa saja yang boleh menulis pada lembar catatan terintegrasi? Pada lembar catatan terintegrasi atau biasa disebut dengan lembar catatan perkembangan pasien adalah semua profesional tenaga kesehatan yang terlibat dalam penanganan pasien tersebut diantaranya: Dokter, Perawat, Bidan, Ahli Gizi dan Fisioterapi.

Kemudian bagaimana caranya menulis dokumentasi keperawatan yang terbaru? Untuk saat ini cara penulisan dokumentasi keperawatan yang benar adalah ringkas/singkat, jelas dan padat. Jadi untuk hal-hal yang tidak penting dan tidak perlu, atau sudah ada di lembar pemantauan misalnya tanda-tanda vital, bila hasilnya normal ya tidak perlu ditulis ulang pada lembar integrasi (lembar catatan perkembangan pasien).

Berikut ini adalah Contoh Dokumentasi Keperawatan dengan Metode SOAP yang Baik dan Benar:

SOAP pada pasien dengan diagnosa stroke yang dirawat di ruang unit stroke dengan kondisi terakhir pasien mengeluh masih pusing terutama ketika dibawa duduk, tanda-tanda vital unstable terutama pada tekanan darahnya, pasien masih terpasang infus NaCl 0.9% 500cc/12 jam, diit menggunakan NGT susu 6X200cc dan pasien terpasan kateter, produksi urine kuning jernih, balance cairan +100cc, diuresis 1.5cc/kgBB/jam, pasien ada kelemahan naggota gerak kiri.

Contoh SOAP Keperawatan pada pasien stroke diatas adalah:

S : Pasien mengeluh kepala masih pusing, terutama ketika dibawa duduk.

O : GCS E3M6V4, Pupil 2/2 reflek cahaya ++/++, TD 140/100 - 170/110 mmHg, HR 90X/mnt, RR 16X/mnt, SaO2 100%, S 36.8, O2 nasal kanul 3 lpm, IVFD NaCl 0.9% 500cc/12 jam, Diit NGT 6X200cc tolerit. Terpasang DC, produksi  urine kuning jernih BC: +100cc, D: 1.5cc/kgBB/jam. Hemiparese sinistra.

A : 1. Gangguan perfusi jaringan cerebral

      2. Gangguan mobilitas fisik

P : 1a. Observasi TTV dan status neurologis

       b. Head up 30-45 derajat

       c. Berikan latihan ROM

      2a. Bantu ADL pasien

        b. Mobilisasi berkala tiap 2 jam

Keperawatan di Indonesia sebagai suatu profesi  yang sedang  dalam  proses  memperjuangkan  penerimaan  profesi yang mandiri  oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan  pelayanan  profesional. Semua ini dapat dicapai  apabila perawat mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang  pengetahuan, sikap,  dan  ketrampilan  yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan  semua hasil kerja yang telah dilaksanakan  secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan  kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akontabilitas, dan tanggungjawab  perawat  dalam mengimpelemen-tasikan,  dan mengevaluasi  pelayanan  yang diberikan  serta membantu  institusi  untuk memenuhi  syarat akreditasi dan hukum.